Требования к медицинским документам в сфере охраны здоровья

Любая медицинская организация, независимо от формы собственности, сталкивается с необходимостью документального оформления процессов, связанных с оказанием медицинской помощи.

Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.

В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.

ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Порядок ведения документации

Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:

• вести медицинскую документацию в установленном порядке; 
  
• обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
  

Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ  (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.). 

Особенности ведения медицинской документации устанавливаются относительно каждой отдельной унифицированной формы в зависимости от вида деятельности медицинской организации. Форма собственности медицинской организации в данном случае не имеет значение.

ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ. К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:

• Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
  
• Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
  
• Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
  
• Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
  
• Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
  
• Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
  
• Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
  

Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.

Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:

• Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления";
  
• Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
  
• Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н "Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению". К нему прилагается:

• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению". К нему прилагается:
  

• Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
  
• Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)

Форма ведения и сроки хранение документации

Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.

Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.

В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты  предложил  для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.

Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организаци.

Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:

• Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) - срок хранения 25  лет;
  
• Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) - срок хранения 25 лет;
  
• Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) -  срок хранения 10 лет;
  
• Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) - срок хранения 1 год;
  
• Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) - срок хранения 5 лет;
  
• Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) - срок хранения 5 года;
  
• Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) - срок хранения 3 года и пр.
  

Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.

Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных.  Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.

Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.

Порядок выдачи документации третьим лицам

Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи  медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.

Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.

Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.

Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя. 

Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.