Ведение медицинской документации

Любое медицинское учреждение ежедневно сталкивается с огромной ответственностью — от действий сотрудников (не только врачей) зависит здоровье, а нередко и жизнь пациентов. Поэтому в поликлинике, госпитале, государственных и частных больницах необходимо обеспечивать стопроцентный порядок в документации. Ее оформление, ведение, систематизация, хранение — специфическая и непростая задача, так как в большинстве случаев она служит средством доказательства проведения лечебных, диагностических и прочих профильных процедур.

Медицинские документы служат инструментом контроля качества оказываемых услуг (например, со стороны страховых компаний), подтверждают факт оказания помощи и раскрывают ее суть. Относиться легкомысленно к ней нельзя. Порядок ведения медицинской документации регламентирован на государственном уровне, но единого правового акта для этого нет. В работе следует руководствоваться законами, в частности:

  • №323-ФЗ от 21.11.2001 — в нем указаны основы охраны здоровья, в том числе требования к обязательности ведения учета, хранения документации и оформления бланков строгой отчетности;
  • №184-ФЗ — он касается технического регулирования электронных систем документооборота, на которые переходят структуры здравоохранения;
  • №125-ФЗ — в нем сформулированы правила комплектования, учета хранения документации в архиве.
ЮРИСТ - Медицинский юрист ЮРИСТ - Медицинский юрист

Также работникам, которым поручено ведение учетной медицинской документации, следует руководствоваться Национальными стандартами (ГОСТ Р 52636-2006 и прочими) и Приказами Минздрава РФ. За несоблюдение требований законодательства ответственным лицам и организациям грозят существенные санкции. Предусмотрена даже уголовная ответственность за нарушения правил хранения, повреждение бумаг, служебный подлог и фальсификацию. Неправильное, неполное, ненадлежащее ведение документации может лишить организацию возможности доказать свою правоту при судебных процессах.

ПРАВОВЫЕ ГАРАНТИИ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ

Основные типы документов в медучреждении

Оформление и ведение утвержденной медицинской документации также регламентировано нормой №323-ФЗ, но единого «жесткого» порядка для него нет. Однако существуют определенные правила, которых необходимо придерживаться. Так, первичными документами для любого, государственного или частного, медучреждения выступают:

  • Медицинская карта по разным формам (003/у для стационара, 025/у-87 для амбулаторного лечения, 043/у для стоматологии): ее оформляют всем больным при поступлении в стационары, и это основной документ для всех профильных организаций — диспансеров, клиник, санаториев и так далее.
  • История родов (для родильных домов), индивидуальные карты беременных.
  • Специфические формы медкарт — к примеру, для туберкулезных больных.

АТТЕСТАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ

Для оформления медкарт сотрудники берут у пациента паспортные данные, которые вносят на титульный лист. Это основной документ, в котором зафиксированы все данные больного, характеризующие его и его состояние. Карты хранятся в регистратуре и группируются, как правило, по участковому принципу.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают правила ведения медицинской документации, выделяют:

  • талоны для учета пациентов в поликлиниках;
  • контрольные карты для диспансерного наблюдения;
  • формы 086/у, которые нужны взрослым и детям при оформлении на работу, учебу и многие другие.

Типовые формы содержатся в Альбоме, который выпустило и утвердило Министерство Здравоохранения РФ. Образцы из него используют, осуществляя ведение учетно-отчетной медицинской документации, ее стандартизацию, хранение и контроль. В целом учет в поликлинике ведется по сведениям о пациентах (паспортные данные, адрес, место работы), применяемых методах диагностирования и лечения, оборудовании. Также в документах зафиксирована информация об оргструктуре учреждения, ее бухгалтерии и хозяйственной части.

Требования к ведению медицинской документации

Правила ведения медицинской документации поликлиники, больницы или любого иного профильного учреждения предусматривают, что нормы по ее хранению должны быть зафиксированы приказами по каждому учреждению. Пациентам ее выдают по письменному заявлению, а третьи лица, в соответствии с правилами врачебной тайны, имеют к ней доступ только с их согласия. Документы могут запрашивать судебные, следственные и правоохранительные органы, страховые компании. Сроки их хранения разнятся — от 3 лет (для планов, внутренней переписки) до 50 (например, для журналов учета рожениц) в зависимости от формы.

Каждый документ на больного должен:

  • быть своевременно заполнен, читабелен;
  • отражать все сведения о состоянии пациента и результатах лечения;
  • содержать понятную больному терминологию, если это возможно;
  • обеспечивать защиту медперсонала в случае необоснованных исков или жалоб;
  • заполняться без сокращений;
  • содержать даты, подписи под сделанными дополнительно исправлениями и записями и так далее.
Мы в соцсетях Мы в соцсетях

При ликвидации все бланки передаются муниципальным архивам. Также существуют нормы относительно электронных систем ведения медицинской документации, однако правовые акты для нее пока разработаны в недостаточном объеме. В целом можно сказать, что каждое профильное учреждение должно самостоятельно формировать конкретные правила, ориентируясь на существующие законодательные акты.

Помочь с организацией документооборота и устранить недочеты и ошибки в существующей системе готова компания «РосКо». Эксперты компании окажут всю поддержку и обеспечат работу медицинского учреждения в правовом поле.


Услуги медицинского юриста #rosco
МЕДИЦИНСКИЙ ЮРИСТ
Услуги медицинского юриста #rosco
Услуги: https://rosco.su/yurist/meditsinskim-organizatsiyam/meditsinskiy-yurist/ Если вам требуется юридическая поддержка в медицинской сфере, обращайтесь в компанию "РосКо". Наши опытные медицинские юристы готовы обеспечить вам квалифицированную помощь в сложнейших вопросах - от проблем со здоровьем до взаимодействия с медучреждениями. Вы можете положиться на наших специалистов и быть уверены, что ваши права будут защищены. "РосКо" - ваш надежный защитник в мире медицинского права. Все самое интересное о налогах, праве и бухгалтерском учете от ведущей консалтинговой компании в России "РосКо". WhatsApp: +7(929) 999-99-44 Тел: +7(499) 444-00-00 sale@rosco.su https://rosco.su/ Будь в курсе последних новостей, смотри и читай нас там, где тебе удобно: Telegram - https://t.me/roscoaudit ЯндексДзен - https://zen.yandex.ru/roscoaudit Вконтакте: https://vk.com/roscoaudit
ИДС в медучреждениях: ограничение или защита прав пациента?
Услуги специалистов: https://rosco.su/yurist/meditsinskim-organizatsiyam/meditsinskiy-yurist/ Таймкоды: 00:00 Вступление 01:21 Что такое информированное добровольное согласие? 02:48 В чем суть принципа информированного согласия? 07:13 Каковы последствия отсутствия информированного согласия? Приветствуем вас на нашем канале #rosco. Сегодня мы поднимем очень важную и в то же время спорную тему: "Информированное добровольное согласие в медицинских учреждениях". Это ограничение или же защита прав пациента? Каковы плюсы и минусы этой практики? Где искать баланс между необходимостью медицинских вмешательств и уважением к личным границам пациента? Все эти вопросы мы разберем в нашем новом видео. Присоединяйтесь к просмотру, чтобы быть в курсе последних новостей в мире медицины! #медицина #правапациента #ИДС Читайте также: https://rosco.su/press/ids-v-meducherezhdeniyakh-organichenie-ili-zashchita-prav-patsienta/ Все самое интересное о налогах, праве и бухгалтерском учете от ведущей консалтинговой компании в России "РосКо". WhatsApp: +7(929) 999-99-44 Тел: +7(499) 444-00-00 sale@rosco.su https://rosco.su/ Будь в курсе последних новостей, смотри и читай нас там, где тебе удобно: Telegram - https://t.me/roscoaudit ЯндексДзен - https://zen.yandex.ru/roscoaudit Вконтакте: https://vk.com/roscoaudit
Красота требует лицензии?
Услуги специалистов: https://rosco.su/registracionnye-uslugi/obrazovatelnaya-litsenziya/ Таймкоды: 00:00 Вступление 01:17 В каких случаях бьюти-бизнесменам требуется лицензия? 03:15 Какие возникают риски работы без лицензии? 06:09 В каких случаях нужно получать образовательную лицензию? Помимо жертв, в ряде случаев красота требует обязательного лицензирования. Нужно ли получать лицензию на какие-то практические курсы, например, курсы маникюра, макияжа, учебные курсы при салоне красоты? Что будет, если обучение секретам косметологии проводится без лицензии? Давайте разберемся в этих вопросах. Читайте также: https://rosco.su/press/krasota-trebuet-litsenzii/ Все самое интересное о налогах, праве и бухгалтерском учете от ведущей консалтинговой компании в России "РосКо". WhatsApp: +7( 929) 999-99-44 Тел: +7(499) 444-00-00 sale@rosco.su https://rosco.su/ Будь в курсе последних новостей, смотри и читай нас там, где тебе удобно: Telegram - https://t.me/roscoaudit Instagram - https://www.instagram.com/rosco_consulting/ Facebook - https://www.facebook.com/roscoaudit/ ЯндексДзен - https://zen.yandex.ru/roscoaudit